附件1

上海市义务教育学生资助申请表

*学校名称：                                                                               

学生

基本

信息

*姓名

*性别

*民族

*出生日期

    年    月    日

*所在班级

*学籍号

*身份证号

*户口地址

家长

(监护人)信息

*姓名

*联系电话

*与学生

的关系

工作单位

*身份证号

申请

资助

情况

说明

*（请写明：城乡低保家庭、特困供养人员、低收入困难家庭、烈士子女、孤儿，其他家庭经济困难学生）

本人承诺以上信息及提供材料真实              家长（监护人）签名

                                                        年   月   日   

户籍所在地街道(镇)社区事务受理服务中心核定意见

城乡低保家庭

公章

   年   月   日

特困供养人员

公章

    年   月   日

   低收入困难家庭

公章

    年   月   日

学校

及资助

管理部

门审核

意见

  班主任意见

班主任签名

      年   月   日

  学校意见

公章

年   月   日

学校上级学生资助

管理部门意见

公章

年   月   日